FORMULIR CHEKLIST-1
PEMANTAU PEMILU JURDIL
I. PENDAFTARAN PEMILIH
A. INFORMASI PEMANTAU
Nama:
No. Pemantau
B. INFORMASI LOKASI & WAKTU PENDAFTARAN
1. Tempat Pendaftaran:
- Jenis Lokasi:
- Alamat: JL. .................................
- Kelurahan: ..................................
- Kecamatan: .................................
- Kabupaten: ..................................
- Propinsi: ......................................
- Pendaftaran dimulai pukul: .....................WIB
- Pendaftaran selesai pukul: .....................WIB
C. INFORMASI UMUM
- Lokasi pendaftaran pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
- Jumlah Panitia Pendaftaran: .........( ...................) Orang
- Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
- Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
- Jumlah Calon Pemilih yang mendaftar: .........( ...................) Orang
- Jumlah Calon Pemilih yang sah: .........( ...................) Orang
D. KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMILIH
- Ada pemilih tidak memenuhi persyaratan Umur ataupun status: Y/T
- Ada pemilih yang nyata-nyata terganggu jiwanya: Y/T
- Ada pemilih yang merupakan anggota ABRI: Y/T
- Domisili calon pemilih tidak memenuhi syarat: Y/T
E. PELAKSANAAN PENDAFTARAN
- Prosedur administrasi pendaftaran pemilih tidak sesuai tahapan yang ditetapkan: Y/T
- Terjadi pembedaan perlakuan terhadap calon pemilih berdasarkan alasan politis, sara ataupun kondisi fisik: Y/T
- Terdapat usaha mempengaruhi ataupun menghambat pemilih untuk tidak mendaftar: Y/T
- Panitia menunjukkan dukungan terhadap partai politik tertentu: Y/T
F. KEPANITIAAN
- Komposisi kepanitiaan tidak sesuai dengan peraturan: Y/T
G. PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
Terdapat pengurangan atau penambahan jumlah pemilih yang sah: Y/T
Top | Next
Home | Form 1 | Form 2 | Form 3 | Form 4 | Form 5 | PanduanPemantau | Resume
© 1999 by Gerakan Sarjana Jakarta
FORMULIR CHEKLIST-2
PEMANTAU PEMILU JURDIL
II. PENDAFTARAN CALON LEGISLATIF
A. INFORMASI PEMANTAU
- Nama:
- No. Pemantau
B. INFORMASI LOKASI & WAKTU PENDAFTARAN
1. Tempat Pendaftaran:
- Jenis Lokasi: ................................
- Alamat: JL. .................................
- Kelurahan: ..................................
- Kecamatan: .................................
- Kabupaten: ..................................
- Propinsi: ......................................
- Pendaftaran dimulai pukul: .....................WIB
- Pendaftaran selesai pukul: .....................WIB
C. INFORMASI UMUM
- Lokasi pendaftaran pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
- Jumlah Panitia Pendaftaran: .........( ...................) Orang
- Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
- Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
- Jumlah Calon Legislatif yang didaftarkan: .........( ...................) Orang
- Jumlah Calon Legislatif yang sah: .........( ...................) Orang
D. PELAKSANAAN PENDAFTARAN
- Terjadi manipulasi data Calon Legislatif oleh Panitia: Y/T
- Panitia melakukan litsus/interogasi terhadap calon legislatif: Y/T
- Prosedur administrasi pendaftaran calon legislatif tidak sesuai dengan tahapan yang telah ditentukan: Y/T
- Terjadi intimidasi dalam proses pencalonan caleg yang dilakukan oleh:
a. Parpol Y/T
b. Militer Y/T
c. Panitia Y/T
d. Masyarakat Y/T
Top | Next
Home | Form 1 | Form 2 | Form 3 | Form 4 | Form 5 | PanduanPemantau | Resume
© 1999 by Gerakan Sarjana Jakarta
FORMULIR CHEKLIST-3
PEMANTAU PEMILU JURDIL
III. KAMPANYE
A. INFORMASI PEMANTAU
- Nama:
- No. Pemantau
B. INFORMASI LOKASI & WAKTU KAMPANYE
1. Tempat Kampanye:
- Jenis Lokasi: ................................
- Alamat: JL. .................................
- Kelurahan: ..................................
- Kecamatan: .................................
- Kabupaten: ..................................
- Propinsi: ......................................
- Kampanye dimulai pukul: .....................WIB
- Kampanye selesai pukul: .....................WIB
C. INFORMASI UMUM
- Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
- Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
D. MATERI KAMPANYE
- Dalam menyampaikan pidato, juru kampanye partai politik melakukan penghinaan terhadap:
a. Seseorang Y/T
b. Agama Y/T
c. Suku Y/T
d. Ras Y/T
e. Golongan Y/T
f. Partai Politik lain Y/T
- Dalam pidato, juru kampanye partai politik melakukan:
a. Mengadu domba Y/T
b. Mengancam melakukan kekerasan Y/T
c. Menganjurkan penggunaan kekerasan Y/T
d. Mengancam mengambil alih kekuasaan pemerintahan yang sah Y/T
e. Menganjurkan untuk mengambil alih kekuasaan pemerntah yang sah Y/T
E. PELAKSANAAN KAMPANYE
- Selama kampanye partai politik terjadi :
a. Pelanggaran aturan umum Y/T
b. Pengrusakan fasilitas umum Y/T
c. Penggunaan fasilitas pemerintah Y/T
d. Penggunaan sarana ibadah Y/T
e. Pengerahan massa dari daerah lain Y/T
- Penyelenggaraan kampanye oleh partai politik sesuai dengan:
a. Jadwal waktu yang telah ditentukan: Y/T
b. Tempat yang telah ditentukan: Y/T
c. Lama waktu kampanye yang telah ditentukan: Y/T
- Apakah juru kampanye partai politik dalam kampanye:
a. Menggunakan atribut pemerintah: Y/T
b. Menyebut jabatannya dalam pemerintahan: Y/T
c. Tercatat sebagai PNS: Y/T
- Partai politik membagi-bagikan uang selama masa kampanye: Y/T
- Parpol mendanai kegiatan/pengerjaan fasilitas umum selama masa kampanye: Y/T
- Parpol dalam menyelenggarakan kampanye di ruang terbuka menyediakan tim keamanan parpol: Y/T
F. PANITIA
- Panitia memberikan jatah waktu kampanye yang sama untuk semua partai politik: Y/T
- Terdapat perbedaan perlakuan dalam menentukan temapat kampanye: Y/T
G. MILITER
- Aparat milter selama kampanye melakukan:
a. Intimidasi (teror/ancaman fisik & non fisik) terhadap parpol: Y/T
b. Intimidasi terhadap peserta kampanye: Y/T
- Aparat militer ikut serta dalam pengamanan kampanye yang diselenggarakan parpol: Y/T
H. KEJADIAN KHUSUS
Selama kampanye yang diselenggarakan parpol terjadi:
..........................................................................
Top | Next
Home | Form 1 | Form 2 | Form 3 | Form 4 | Form 5 | PanduanPemantau | Resume
© 1999 by Gerakan Sarjana Jakarta
FORMULIR CHEKLIST-4
PEMANTAU PEMILU JURDIL
IV. PEMUNGUTAN SUARA
A. INFORMASI PEMANTAU
- Nama:
- No Pemantau:
B. INFORMASI LOKASI & WAKTU PENDAFTARAN
1. Tempat Pemungutan Suara:
- Jenis Lokasi: ..............................
- Alamat: JL. .................................
- Kelurahan: ..................................
- Kecamatan: .................................
- Kabupaten: ..................................
- Propinsi: ......................................
- Pemungutan suara dimulai pukul: .....................WIB
- Pemungutan suara selesai pukul: .....................WIB
C. INFORMASI UMUM
- Lokasi pemungutan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
- Lokasi mudah dicapai: Y/T
- Panitia lengkap: Y/T
- Saksi Lengkap: Y/T
- Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
- Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
- Jumlah Pemilih yang terdaftar: .........( ...................) Orang
- Jumlah Pemilih yang mencoblos: .........( ...................) Orang
- Kondisi perangkat pemungutan suara:
- Jumlah Surat suara sebelm pemungutan suara: .............
- Jumlah surat suara yang rusak (sebelum pencoblosan): ...............
- Kotak suara, alat pencoblos, ataupun blik suara lengkap: Y/T
- Kotak suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T
- Kotak suara berada dalam kondisi tertutup selama proses pemungutan suara: Y/T
D. PROSES PEMUNGUTAN SUARA
- Tepat waktu dimulainya pemungutan suara: Y/T
- Pada saat ditunjukan Kotak suara kosong: Y/T
- Sebelum dan sesudah pencoblosan, bilik suara dalam keadaan kosong: Y/T
- Ada pihak lain selain panitia, saksi dan pemantau selama proses pencoblosan didekat bilik suara: Y/T
- Pemilih mendapat kesempatan mencoblos yang sama: Y/T
- Ada pencoblos yang tidak terdaftar sebagai pemilih ikut mencoblos: Y/T
- Terdapat pemilih yang masuk ke bilik suara tanpa dipanggil oleh panitia: Y/T
- Terdapat intimidasi (teror/ancaman fisik, non fisik) ketika pemilih berada dalam bilik suara: Y/T
- Selama proses pemungutan suara ada pihak-pihak (pemilih, panitia, ataupun saksi) yang mengajukan protes ataupun keberatan: Y/T
Diskripsi protes/keberatan:...............................................
10. Setelah pemungutan suara selesai, kotak suara disegel: Y/T
E. SUASANA SAAT PEMUNGUTAN SUARA
- Terjadi intimidasi terhadap pemilih yang sedang antri: Y/T
- Selama proses pemungutan suara ada hambatan-hambatan yang dilakukan oleh:
a. Partai politik Y/T
b. Panitia Y/T
c. Aparat Militer Y/T
d. Aparat Pemerintah Y/T
3. Terjadi penundaan proses pemungutan suara: Y/T
Berapa lama:...............menit
4. Terjadi pembatalan proses pemungutan suara: Y/T
Disebabkan oleh:
a. Teror Y/T
b. Bom Y/T
c. Aksi perusakan oleh masa Y/T
d. Dihentikan oleh militer Y/T
e. Pemilih meninggalkan TPS karena takut Y/T
Top | Next
Home | Form 1 | Form 2 | Form 3 | Form 4 | Form 5 | PanduanPemantau | Resume
© 1999 by Gerakan Sarjana Jakarta
FORMULIR CHEKLIST-5
PEMANTAU PEMILU JURDIL
V. PERHITUNGAN SUARA
A. INFORMASI PEMANTAU
- Nama:
- No. Pemantau:
B. INFORMASI LOKASI & WAKTU PENDAFTARAN
1. Tempat Perhitungan Suara:
- Jenis Lokasi: ................................
- Alamat: JL. .................................
- Kelurahan: ..................................
- Kecamatan: .................................
- Kabupaten: ..................................
- Propinsi: ......................................
- Tempat perhitungan suara sama dengan tempat pemungutan suara: Y/T
- Perhitungan suara dimulai pukul: .....................WIB
- Perhitngan suara selesai pukul: .....................WIB
C. INFORMASI UMUM
- Lokasi perhitungan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
- Panitia lengkap: Y/T
- Saksi Lengkap: Y/T
- Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
- Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
- Kondisi perangkat perhitungan suara:
- Kotak suara dalam keadaan tetutup pada saat akan dimulai perhitungan: Y/T
- Selang waktu antara pemungutan suara dan dimulainya perhitungan suara:.........menit
- Jumlah Surat suara yang ada dalam kotak suara sebelum perhitungan suara: .............
- Jumlah Surat suara setelah perhitungan suara: .............
- Jumlah surat suara yang tidak sah: ...............
- Perhitungan suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T
D. PROSES PERHITUNGAN SUARA
1. Terjadi keterlambatan perhitungan suara: Y/T
Disebabkan oleh:
- Panitia terlambat hadir Y/T
- Saksi terlambat hadir Y/T
- Kekurangan kelengkapan alat tulis Y/T
- ...............................................
2. Jumlah surat suara dalam otak suara sesuai dengan perhitungan suara: Y/T
3. Panitia membacakan surat suara pemilih dalam perhitungan: Y/T
4. Terjadi ketidak sesuaian pembacaan surat suara pemilih dan pencatatan: Y/T
- Berapa kali terjadi: ...............
- Apakah saksi melakukan koreksi Y/T
4. Berita acara ditandatangani oleh saksi: Y/T
5. Hasil perhitungan diumumkan: Y/T
Top | Next
Home | Form 1 | Form 2 | Form 3 | Form 4 | Form 5 | PanduanPemantau | Resume
© 1999 by Gerakan Sarjana Jakarta