1. Nama:
2. No. Pemantau

1. Tempat Pendaftaran:

1. Jenis Lokasi:
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Pendaftaran dimulai pukul: .....................WIB
2. Pendaftaran selesai pukul: .....................WIB

1. Lokasi pendaftaran pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
2. Jumlah Panitia Pendaftaran: .........( ...................) Orang
3. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
4. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
5. Jumlah Calon Pemilih yang mendaftar: .........( ...................) Orang
6. Jumlah Calon Pemilih yang sah: .........( ...................) Orang

1. Ada pemilih tidak memenuhi persyaratan Umur ataupun status: Y/T
2. Ada pemilih yang nyata-nyata terganggu jiwanya: Y/T
3. Ada pemilih yang merupakan anggota ABRI: Y/T
4. Domisili calon pemilih tidak memenuhi syarat: Y/T

1. Prosedur administrasi pendaftaran pemilih tidak sesuai tahapan yang ditetapkan: Y/T
2. Terjadi pembedaan perlakuan terhadap calon pemilih berdasarkan alasan politis, sara ataupun kondisi fisik: Y/T
3. Terdapat usaha mempengaruhi ataupun menghambat pemilih untuk tidak mendaftar: Y/T
4. Panitia menunjukkan dukungan terhadap partai politik tertentu: Y/T

1. Komposisi kepanitiaan tidak sesuai dengan peraturan: Y/T

Terdapat pengurangan atau penambahan jumlah pemilih yang sah: Y/T

 A. INFORMASI PEMANTAU

1. Nama:
2. No. Pemantau

1. Tempat Pendaftaran:

1. Jenis Lokasi: ................................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Pendaftaran dimulai pukul: .....................WIB
2. Pendaftaran selesai pukul: .....................WIB

1. Lokasi pendaftaran pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
2. Jumlah Panitia Pendaftaran: .........( ...................) Orang
3. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
4. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
5. Jumlah Calon Legislatif yang didaftarkan: .........( ...................) Orang
6. Jumlah Calon Legislatif yang sah: .........( ...................) Orang

1. Terjadi manipulasi data Calon Legislatif oleh Panitia: Y/T
2. Panitia melakukan litsus/interogasi terhadap calon legislatif: Y/T
3. Prosedur administrasi pendaftaran calon legislatif tidak sesuai dengan tahapan yang telah ditentukan: Y/T
4. Terjadi intimidasi dalam proses pencalonan caleg yang dilakukan oleh:

1. Nama:
2. No. Pemantau

1. Tempat Kampanye:

1. Jenis Lokasi: ................................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Kampanye dimulai pukul: .....................WIB

1. Kampanye selesai pukul: .....................WIB

1. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
2. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T

1. Dalam menyampaikan pidato, juru kampanye partai politik melakukan penghinaan terhadap:

a. Seseorang Y/T

b. Agama Y/T

c. Suku Y/T

d. Ras Y/T

e. Golongan Y/T

f. Partai Politik lain Y/T

2. Dalam pidato, juru kampanye partai politik melakukan:

1. Selama kampanye partai politik terjadi :

a. Pelanggaran aturan umum Y/T

b. Pengrusakan fasilitas umum Y/T

c. Penggunaan fasilitas pemerintah Y/T

d. Penggunaan sarana ibadah Y/T

e. Pengerahan massa dari daerah lain Y/T

2. Penyelenggaraan kampanye oleh partai politik sesuai dengan:

a. Jadwal waktu yang telah ditentukan: Y/T

b. Tempat yang telah ditentukan: Y/T

c. Lama waktu kampanye yang telah ditentukan: Y/T

3. Apakah juru kampanye partai politik dalam kampanye:

a. Menggunakan atribut pemerintah: Y/T

b. Menyebut jabatannya dalam pemerintahan: Y/T

c. Tercatat sebagai PNS: Y/T

4. Partai politik membagi-bagikan uang selama masa kampanye: Y/T
5. Parpol mendanai kegiatan/pengerjaan fasilitas umum selama masa kampanye: Y/T
6. Parpol dalam menyelenggarakan kampanye di ruang terbuka menyediakan tim keamanan parpol: Y/T

1. Panitia memberikan jatah waktu kampanye yang sama untuk semua partai politik: Y/T
2. Terdapat perbedaan perlakuan dalam menentukan temapat kampanye: Y/T

1. Aparat milter selama kampanye melakukan:

a. Intimidasi (teror/ancaman fisik & non fisik) terhadap parpol: Y/T

b. Intimidasi terhadap peserta kampanye: Y/T

2. Aparat militer ikut serta dalam pengamanan kampanye yang diselenggarakan parpol: Y/T

Selama kampanye yang diselenggarakan parpol terjadi:

..........................................................................

1. Nama:
2. No Pemantau:

1. Tempat Pemungutan Suara:

1. Jenis Lokasi: ..............................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Pemungutan suara dimulai pukul: .....................WIB
2. Pemungutan suara selesai pukul: .....................WIB

0. Lokasi pemungutan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
1. Lokasi mudah dicapai: Y/T
2. Panitia lengkap: Y/T
3. Saksi Lengkap: Y/T
4. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
5. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
6. Jumlah Pemilih yang terdaftar: .........( ...................) Orang
7. Jumlah Pemilih yang mencoblos: .........( ...................) Orang
8. Kondisi perangkat pemungutan suara:

1. Jumlah Surat suara sebelm pemungutan suara: .............
2. Jumlah surat suara yang rusak (sebelum pencoblosan): ...............
3. Kotak suara, alat pencoblos, ataupun blik suara lengkap: Y/T
4. Kotak suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T
5. Kotak suara berada dalam kondisi tertutup selama proses pemungutan suara: Y/T

1. Tepat waktu dimulainya pemungutan suara: Y/T
2. Pada saat ditunjukan Kotak suara kosong: Y/T
3. Sebelum dan sesudah pencoblosan, bilik suara dalam keadaan kosong: Y/T
4. Ada pihak lain selain panitia, saksi dan pemantau selama proses pencoblosan didekat bilik suara: Y/T
5. Pemilih mendapat kesempatan mencoblos yang sama: Y/T
6. Ada pencoblos yang tidak terdaftar sebagai pemilih ikut mencoblos: Y/T
7. Terdapat pemilih yang masuk ke bilik suara tanpa dipanggil oleh panitia: Y/T
8. Terdapat intimidasi (teror/ancaman fisik, non fisik) ketika pemilih berada dalam bilik suara: Y/T
9. Selama proses pemungutan suara ada pihak-pihak (pemilih, panitia, ataupun saksi) yang mengajukan protes ataupun keberatan: Y/T

0. Terjadi intimidasi terhadap pemilih yang sedang antri: Y/T
1. Selama proses pemungutan suara ada hambatan-hambatan yang dilakukan oleh:

4. Terjadi pembatalan proses pemungutan suara: Y/T

Disebabkan oleh:

a. Teror Y/T

b. Bom Y/T

c. Aksi perusakan oleh masa Y/T

d. Dihentikan oleh militer Y/T

e. Pemilih meninggalkan TPS karena takut Y/T

1. Nama:
2. No. Pemantau:

1. Tempat Perhitungan Suara:

1. Jenis Lokasi: ................................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Tempat perhitungan suara sama dengan tempat pemungutan suara: Y/T
2. Perhitungan suara dimulai pukul: .....................WIB
3. Perhitngan suara selesai pukul: .....................WIB

1. Lokasi perhitungan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
2. Panitia lengkap: Y/T
3. Saksi Lengkap: Y/T
4. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
5. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
6. Kondisi perangkat perhitungan suara:

1. Kotak suara dalam keadaan tetutup pada saat akan dimulai perhitungan: Y/T
2. Selang waktu antara pemungutan suara dan dimulainya perhitungan suara:.........menit
3. Jumlah Surat suara yang ada dalam kotak suara sebelum perhitungan suara: .............
4. Jumlah Surat suara setelah perhitungan suara: .............
5. Jumlah surat suara yang tidak sah: ...............
6. Perhitungan suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T

1. Panitia terlambat hadir Y/T
2. Saksi terlambat hadir Y/T
3. Kekurangan kelengkapan alat tulis Y/T
4. ...............................................

1. Berapa kali terjadi: ...............
2. Apakah saksi melakukan koreksi Y/T