1. Nama:
2. No. Pemantau:

1. Tempat Perhitungan Suara:

1. Jenis Lokasi: ................................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Tempat perhitungan suara sama dengan tempat pemungutan suara: Y/T
2. Perhitungan suara dimulai pukul: .....................WIB
3. Perhitngan suara selesai pukul: .....................WIB

1. Lokasi perhitungan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
2. Panitia lengkap: Y/T
3. Saksi Lengkap: Y/T
4. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
5. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
6. Kondisi perangkat perhitungan suara:

1. Kotak suara dalam keadaan tetutup pada saat akan dimulai perhitungan: Y/T
2. Selang waktu antara pemungutan suara dan dimulainya perhitungan suara:.........menit
3. Jumlah Surat suara yang ada dalam kotak suara sebelum perhitungan suara: .............
4. Jumlah Surat suara setelah perhitungan suara: .............
5. Jumlah surat suara yang tidak sah: ...............
6. Perhitungan suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T

1. Panitia terlambat hadir Y/T
2. Saksi terlambat hadir Y/T
3. Kekurangan kelengkapan alat tulis Y/T
4. ...............................................

1. Berapa kali terjadi: ...............
2. Apakah saksi melakukan koreksi Y/T

© 1999 Gerakan Sarjana Jakarta