1. Nama:
2. No Pemantau:

1. Tempat Pemungutan Suara:

1. Jenis Lokasi: ..............................
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Pemungutan suara dimulai pukul: .....................WIB
2. Pemungutan suara selesai pukul: .....................WIB

0. Lokasi pemungutan suara pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
1. Lokasi mudah dicapai: Y/T
2. Panitia lengkap: Y/T
3. Saksi Lengkap: Y/T
4. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
5. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
6. Jumlah Pemilih yang terdaftar: .........( ...................) Orang
7. Jumlah Pemilih yang mencoblos: .........( ...................) Orang
8. Kondisi perangkat pemungutan suara:

1. Jumlah Surat suara sebelm pemungutan suara: .............
2. Jumlah surat suara yang rusak (sebelum pencoblosan): ...............
3. Kotak suara, alat pencoblos, ataupun blik suara lengkap: Y/T
4. Kotak suara dapat dilihat dengan jelas: Y/T
5. Kotak suara berada dalam kondisi tertutup selama proses pemungutan suara: Y/T

1. Tepat waktu dimulainya pemungutan suara: Y/T
2. Pada saat ditunjukan Kotak suara kosong: Y/T
3. Sebelum dan sesudah pencoblosan, bilik suara dalam keadaan kosong: Y/T
4. Ada pihak lain selain panitia, saksi dan pemantau selama proses pencoblosan didekat bilik suara: Y/T
5. Pemilih mendapat kesempatan mencoblos yang sama: Y/T
6. Ada pencoblos yang tidak terdaftar sebagai pemilih ikut mencoblos: Y/T
7. Terdapat pemilih yang masuk ke bilik suara tanpa dipanggil oleh panitia: Y/T
8. Terdapat intimidasi (teror/ancaman fisik, non fisik) ketika pemilih berada dalam bilik suara: Y/T
9. Selama proses pemungutan suara ada pihak-pihak (pemilih, panitia, ataupun saksi) yang mengajukan protes ataupun keberatan: Y/T

0. Terjadi intimidasi terhadap pemilih yang sedang antri: Y/T
1. Selama proses pemungutan suara ada hambatan-hambatan yang dilakukan oleh:

4. Terjadi pembatalan proses pemungutan suara: Y/T

Disebabkan oleh:

a. Teror Y/T

b. Bom Y/T

c. Aksi perusakan oleh masa Y/T

d. Dihentikan oleh militer Y/T

e. Pemilih meninggalkan TPS karena takut Y/T

© 1999 Gerakan Sarjana Jakarta