1. Nama:
2. No. Pemantau

1. Tempat Pendaftaran:

1. Jenis Lokasi:
2. Alamat: JL. .................................
3. Kelurahan: ..................................
4. Kecamatan: .................................
5. Kabupaten: ..................................
6. Propinsi: ......................................

1. Pendaftaran dimulai pukul: .....................WIB
2. Pendaftaran selesai pukul: .....................WIB

1. Lokasi pendaftaran pada tempat yang telah ditentukan: Y/T
2. Jumlah Panitia Pendaftaran: .........( ...................) Orang
3. Jumlah Pengamanan: .........( ...................) Orang
4. Ada Tim Pemantau Pemilu yang lain: Y/T
5. Jumlah Calon Pemilih yang mendaftar: .........( ...................) Orang
6. Jumlah Calon Pemilih yang sah: .........( ...................) Orang

1. Ada pemilih tidak memenuhi persyaratan Umur ataupun status: Y/T
2. Ada pemilih yang nyata-nyata terganggu jiwanya: Y/T
3. Ada pemilih yang merupakan anggota ABRI: Y/T
4. Domisili calon pemilih tidak memenuhi syarat: Y/T

1. Prosedur administrasi pendaftaran pemilih tidak sesuai tahapan yang ditetapkan: Y/T
2. Terjadi pembedaan perlakuan terhadap calon pemilih berdasarkan alasan politis, sara ataupun kondisi fisik: Y/T
3. Terdapat usaha mempengaruhi ataupun menghambat pemilih untuk tidak mendaftar: Y/T
4. Panitia menunjukkan dukungan terhadap partai politik tertentu: Y/T

1. Komposisi kepanitiaan tidak sesuai dengan peraturan: Y/T

Terdapat pengurangan atau penambahan jumlah pemilih yang sah: Y/T

© 1999 Gerakan Sarjana Jakarta